公益財団法人 群馬県スポーツ協会
                        
オリンピック・パラリンピック選手支援事業に関る寄付金
申込書

　 オリンピック・パラリンピック選手支援事業に関る寄付金の趣旨に賛同し、下記のとおり寄付の申し込みをいたします。

平成　　年　  月　　日

ご住所： 〒   -    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　（℡：　　　－　　　－　　　　）

ご芳名：　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
　　　　　　　　　部　　　　 課：担当者ご芳名　　　　　　　　　　
　　　　　　（法人の場合は担当部課名・担当者名もご記入ください。）

記

１ 寄付額　　　金　　　　　　　　　　円也

２ 送金予定日　平成　　年　　月　　日

３ ご芳名の掲載　 　　　公表する　　　　　公表しない　
                             （ご希望に○印を付けてください。）

４ 送金先金融機関       振込先　　　群馬銀行　　　前橋北支店
                        普通預金　　０４３７７３０
                        口座名義　　公益財団法人群馬県スポーツ協会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾘ ｼﾞ ﾁｮ ｳ ﾉ ﾓ ﾄ ｼｮ ｳ ｲ ﾁ
理 事 長　野　本　彰　一